Надежда (nadine_sh) wrote,
Надежда
nadine_sh

Category:

Страшный зверь туберкулез

Показывала как-то хорошей знакомой, рентгенологу нашей городской поликлиники слайды, подготовленные для маленького доклада по основам туберкулеза. Она впечатлилась, решила поделиться уже со своими, поэтому попросила в нескольких предложениях изложить все на бумаге. Ну, тут Остапа понесло, вышло немного больше пары слов. Решила выложить еще и здесь, вдруг кто-то случайно забредет в мой полузаглохший журнал полностью переключившегося на читателя чукчи. Картинки любезно предоставлены потырены из презентации Timo Ulrichs, Berlin, он тогда был представителем Koch-Metchnikov-Forum and Federal Ministry of Health, Berlin Germany. Семинар 2005 года, проходил в Ташкентском Педиатрическом Институте. Докладчики разговаривали на английском, переводчица была совсем не медик, все порывалась назвать микобактерии "микро". Постепенно ее вытеснили, общались сами, как-то было понятно.
Кое что из услышанного, прочитанного и изученного в дальнейшем - ниже. Естественно, подписи к слайдам на английском, но понять их нетрудно



Человек заражается туберкулезом преимущественно воздушно-капельным путем. При кашле, разговоре, чихании, пении больного человека в окружающий воздух в большом количестве попадают микобактерии туберкулеза. Чем массивнее частицы слюны или мокроты, тем быстрее они оседают на землю. Кроме того, крупные частицы задерживаются в верхних дыхательных путях. В легкие попадают только элементы, размером 1-5 мкм (микрон). Образуется первичный очаг.

первичное заражение
Далее судьба индивидуума зависит от того, как карты лягут сочетания трех факторов:

  • Состояние макроорганизма (собственно, человеческой тушки): уровня его иммунитета, врожденных факторов, обеспечивающих защиту от микобактерий туберкулеза, наличием поствакцинального иммунитета (сохраняется 5-7 лет после прививки БЦЖ)

  • Состояние микроорганизма: сколько микобактерий попало нашему бедолаге, насколько они вирулентны и патогенны (то есть, какова их степень «агрессивности»).

  • Окружающая среда: как человек питается, в каких условиях он живет, уровень его усталости, стресса, и т.д. Да, да, то самый здоровый образ жизни, хотя аббревиатуру ЗОЖ люто ненавижу.

На картинке баланс между микобактериями и состоянием организма представлен в виде весов - на двух крайних одна из чаш заметно перевешивает другую, на средней - находится в равновесии. Клетка, чья судьба решается - макрофаг. Пузырьки с палочками - фагосомы с микробами внутри.
слайд 2
Три пути:

  • полное переваривание микобактерий

  • удержание их внутри макрофага

  • среда и ферменты фагосом на палочки не оказывают никакого влияния - они там прекрасно остаются живыми, размножаются, а потом просто разрывают оболочку клетки и выходят наружу, распростаняются дальше.

Как узнать, кому что выпадет? Проанализируем вероятности

Наилучшее совпадение факторов: здоровый, подвижный человек без вредных привычек, живущий в нормальных условиях, достаточно и правильно питающийся случайно пересекся с больным и вдохнул порцию зараженного воздуха. Бактерий там было немного и они ослаблены. В этом случае иммунная система полностью справится с агрессорами и уничтожит их. На память организму на некоторое время останутся растерзанные кусочки палочек Коха, как напоминание макрофагам и лимфоцитам хелперам об опасности. БДИ! Своего рода, естественная вакцинация.

Другой крайний вариант – больной, ослабленный товарищ. Из особо дружелюбных туберкулезу болячек можно отметить сахарный диабет, хронические заболевания легких, все состояния, требующие длительного приема гормонов или цитостатиков. Ну, и самый главный друг микобактерий – ВИЧ. Как-то ученые посчитали, что около 70% ВИЧ-инфицированных в течение своей жизни заболеют туберкулезом, а у 32% из них он станет причиной смерти. Для сравнения, риск заболеть им у обычного человека – 5-10%. Если добавить к этому плохие жилищные и материальные условия, то встреча с большим количеством высокоактивных и энергичных палочек будет фатальной. Микобактерии начнут беспрепятственно размножаться и распространяться по организму, оседать во всех органах и тканях, образовывая там свои специфические бугорки. Результат – острейший туберкулезный сепсис (сепсис Ландузи), туб менингит. В некоторых случаях течение такое бурное, что смерть наступает раньше, чем есть возможность поставить диагноз. Всех рассудит патологоанатом.

И самый частый случай: среднестатистически не дообследованный здоровый товарищ и умеренная доза ничем не выдающихся микобактерий. Спор равных, вечная борьба добра и зла, то есть, защитных клеток и туберкулезных палочек. Так поддерживается напряженный иммунитет, когда присутствие микобактерий заставляет организм все время быть начеку и сторожить, не давая захватчику выйти из-за колючей проволоки.

Картинка продолжает предыдущую, схематически дает понять, чем каждая ситуация заканчивается.

три пути
Поскольку вычислить организм, полностью справившийся с инфекцией, практически невозможно, ученые на всякий случай ставят знак вопроса - а точно ли так получается?

При сильно разрушенном иммунитете все заканчивается печальным маленьким крестом (((

При достигнутом балансе где-нибудь в организме формируется гранулема. Инфекция есть, но разгуляться ей не дают.

Вот эту последнюю ситуацию очень интересно разобрать подробно. Если открыть учебник патанатомии, фтизиатрии, там написано все очень научно, умно, сложно. Попробуем заняться упростительством и объяснениями на пальцах.

Итак, микобактерия попала в легкие и осела на стенках дыхательных пузырьков – альвеолах. Тут как в жизни, полное совпадение с правоохранительными органами (только без коррупции). Есть разные звенья защиты и патрулирования. Некоторые сидят в специально отведенном месте (иммунокомпетентных органах: лимфоузлах, костном мозге, вилочковой железе), часть - обходит окрестности (циркулирует в крови), есть свои опорные пункты (например, скопления в пейеровых бляшках кишечника) и постовые (лимфоциты и макрофаги во всех органах).
начало гранулемы

Вот такие патрульные обнаруживают наглеца, опознают его как чужеродное и опасное тело и начинают действовать. Работа идет в паре. Макрофаг захватывает палочку в стальные тиски и погружает внутрь себя. Там ее начинают разбирать на запчасти. Дело это нелегкое, микобактерия в процессе эволюции обзавелась весьма прочной стенкой и специальными средствами, препятствующими растворению ферментной системой макрофага. Но хотя бы некоторые будут переработаны и обломки переданы лимфоцитам-помощникам (хелперам). Такой модифицированный фоторобот, да.
Эти лимфоциты, Т-хелперы, разворачивают бурную деятельность:

  • Выработка γ-интерферона, помогающего макрофагам успешнее переваривать туберкулезную палочку. Настоящая взаимопомощь.

  • Участие в выделении биологически активных веществ (хемокинов), играющих роль сирены. Именно благодаря им подтягивается подкрепление к месту внедрения. Иммунные клетки двигаются целеустремленно к очагу.

  • Образование интерлейкинов. В результате их действия макрофаги объединяются, сливаются вместе и такая большая глазастая клетка (многоядерная) работает эффективнее. Ведь многие микобактерии внутри так и остаются живыми. Кстати, эти клетки – одна из причин для гистологов причислить процесс пациента, чьи ткани они смотрят под микроскопом, к туберкулезному. На западе их называют клетками Лангханса, у нас чтут память Пирогова и на первое место ставят его фамилию. Патриоты иногда кличут их просто «пироговскими».

В результате образуется туберкулезная гранулема
латентная гранулема

  • Внутри небольшое количество ограниченно свободных микобактерий в некротически измененной ткани органа. При спец процессе этот тканевой детрит имеет специфический вид створоженного молока. В переводе на умерший язык – казеоз. Это, наряду с клетками Пирогова-Лангханса, важнейшие диагностические критерии туберкулезного воспаления. Палочки от вынужденного безделья впадают в спячку и сидят спокойно.

  • Вокруг формируется слой наблюдателей – тех самых клеток иммунитета: Т-хелперы, макрофаги, многоядерные клетки. Многие микобактерии внутри двух последних видов так и остаются живыми. При ослаблении силы охранников они даже способны размножаться внутри него, а затем, и разрушить, вырваться на волю.

С этим борятся Т-лимфоциты киллеры, готовые растерзать высунувшуюся наружу палочку, и Т-супрессоры, ограничивающие их активность. С киллерами понятно, но зачем их тормозить, к чему тут супрессоры? Ну, так к каждой цепной собаке прилагается инструктор. Он знает, когда говорить «фас», а когда «к ноге». Клетки-убийцы чуют, что враг рядом, внутри. Поэтому без сдерживания нападут на своего с чужаком внутри, а вот справятся ли в тем количеством, которое оттуда повалит – не факт.
Ну что, всех поймали, заточили, можно и расслабиться? Как бы не так! Охранники устают, ослабевают, через некоторое время погибают (а что вы хотите, у каждой клетки свой срок жизни).  И рядом всегда должны быть свежие бойцы, готовые поднять упавшее знамя, то есть, микобактерий. Так и длится пожизненное заключение палочек Коха.

  • Затем организм снаружи строит фиброзный вал, заливает все бетоном, откладывает в очажок соли кальция. Поэтому на рентгенограмме у здорового человека нередко обнаруживают мелкие кальцинированные узелки в легких и лимфоузлах корня.


Наши фтизиатры называют такое состояние туб инфицированностью и не парятся. Ну да, есть зараза внутри, но мы с ней боремся. Главное, следить за своим здоровьем, не создавать благоприятных для болезни условий. Единственное исключение – впервые появившаяся инфекция у детей. Ловят ее ежегодной туберкулинодиагностикой – пробой Манту, наблюдением за изменение чувствительности организма к туберкулину. При выявлении ребенка ставят на учет, проводят профилактику и наблюдают в течение года. Если через это время все остается в порядке, его снимают с учета. Важно понимать, что ребенок совершенно здоров. Учет и профилактика – это снижение риска развития болезни.

Западные врачи более насторожены, у них инфицированность проходит как «латентный туберкулез». Но и там такого человека не хватают за шкирку и не лечат принудительно. Это лишь один из факторов для решения вопроса о назначении некоторых препаратов. К примеру, сейчас развивается терапия моноклональными антителами. Их применяют при онкологии, особенно лимфомах, системных и ревматоидных патологиях. Так вот, есть антитела к фактору некроза опухоли (ФНО, TNF). Но при уменьшении его количества прочность защиты фиброзной стенки гранулемы снижается.


На сегодня Шехерезада прекращает дозволенные речи. Что будет дальше, почему через много лет микобактерии могут проснуться и вызвать активный туберкулез, какие бывают формы и другие вопросы - позже )))
.
Subscribe

  • (no subject)

    Кто сидит у вас под ёлкой?

  • Прорабочее - чуть из жизни фтизиатра

    Пришла как-то на консультацию женщина. Ну как пришла, прислали ее... из поликлиники. Сыну надо было в первый класс идти, а он без БЦЖ, вот и школьный…

  • О нежных зайках

    У нас на работе очень строго с дисциплиной. Ну просто очень Хотя все равно все опаздывают и пропускают На каждом собрании об этом…

  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 40 comments

  • (no subject)

    Кто сидит у вас под ёлкой?

  • Прорабочее - чуть из жизни фтизиатра

    Пришла как-то на консультацию женщина. Ну как пришла, прислали ее... из поликлиники. Сыну надо было в первый класс идти, а он без БЦЖ, вот и школьный…

  • О нежных зайках

    У нас на работе очень строго с дисциплиной. Ну просто очень Хотя все равно все опаздывают и пропускают На каждом собрании об этом…